(פוסט לא מתוכנן ובסופו המלצה.)
השבוע גמרתי לקרוא את “ריפוי או פיתוי” מאת סיימון סינג ואדזארד ארנסט, שסידר לי יפה בראש הרבה מידע חלקי שאספתי לי מפה ומשם על רפואה אלטרנטיבית לסוגיה. ספר מצויין, אגב, ומומלץ מאוד, לא רק למי שמתעניין בשאלה לגבי יעילות הרפואה המשלימה, אלא רוצה להבין מהן התפיסות והשיטות שבבסיס הרפואה המודרנית, איך מחליטים איזה טיפול יעיל ואיזה לא, ועוד.
הספר נפתח ברקע היסטורי, שמגולל את האופן שבו השתנתה הרפואה מעיסוק הירואי באופיו, שהרג את מרבית המטופלים, לעיסוק מתודי וקפדני: רפואה מבוססת ראיות. המתודולוגיה של המחקר הקליני החלה להתפתח בסוף המאה ה-18 והיא כזו שנדמית היום כמעט ברורה מאליה, וגאונית בפשטותה. יש כמה עקרונות פשוטים לבדיקה של כל דבר, כולל תרופות, טיפולים, ניתוחים ועוד. העקרונות האלו הם:
שימוש בקבוצת ביקורת – הבדיקה לא רק עוקבת אחרי תועלת הטיפול, אלא גם משווה אותו לחלופות – מה קורה ללא טיפול? מה קורה עם צורות טיפול שונות? ומה מקומו של אפקט הפלצבו? (עליו אכתוב בהמשך).
מדגם מספק ואקראי – צריך לבדוק כמות מספקת של אנשים (בין עשרות למאות) ואלו נבחרו בצורה אקראית, וחולקו בצורה אקראית בין קבוצות הבדיקה והביקורת.
סמיות כפולה (double blind). הנבדק לא צריך לדעת לאיזו קבוצה הוא משתייך, האם הוא בקבוצה שמקבלת את הטיפול הנבדק או בקבוצת ביקורת, כדי שידיעה זו לא תשפיע על התגובות שלהם. והבודקים – גם הם לא צריכים לדעת זאת! כדי שלא ליצור אצלם הטייה באופן בו הם מתייחסים לנבדקים, מתעדים את התצואות או מנתחים ומפרשים אותן.
מה שטוב בשיטה הזו, של המחקר הקליני, היא שאפשר להשתמש בה כדי לבדוק כל דבר. ואמנם, העקרונות של קבוצת ביקורת, מדגם אקראי וסמיות כפולה אומצו לתחומי מדע רבים נוספים.
הנסיון להמנע מהטיות נובע מכל מני סיבות, ואחת החשובות היא אפקט הפלצבו. רבים מפרשים את הפלצבו כתגובת “נדמה לי” – החולה חושב שהוא מקבל טיפול ומוליך את הגוף שלו שולל. אבל בעצם, גם בטיפול אפקטיבי לחלוטין שבו השפעה של הטיפול מאוד חד משמעית (למשל טיפול אנטיביוטי בדלקת) יש אפקט פלצבו, שהוא משמעותי וחשוב להבראת החולה. במחקר הקליני מנסים לבודד את ההשפעה של הטיפול הנבדק מהשפעת אפקט הפלצבו, לא בגלל שהוא לא חשוב או בעייתי, אלא בגלל שאנחנו מעוניינים לדעת איזה חלק מההצלחה יש לייחס לטיפול או התרופה הנבדקים.
עיקר הספר עוסק בסקירת מחקרים שונים שבוצעו על תחומים שונים ברפואה אלטרנטיבית. מתמקד בארבעה: אקופונטורה, הומיאופתיה, כירופרקטיקה וצמחי מרפא (אבל מתייחס גם לעוד 30 תחומים נוספים). התמונה שמצטיירת אינה מפתיעה – למרות עשרות מחקרים שבוצעו בתחומים אלו, הראיות ליעילותם מעטות.
לגבי אקופונטורה נמצא כי היא אפקטיבית במידה בינונית להפגת כאבים ובחילות. לא נמצאה יעילות כלשהי בכל טיפול אחר. לגבי כירופרקטיקה*, נמצא כי היא אפקטיבית להקלת כאבי גב, במידה דומה לאפקטיביות של פיזיותרפיה למשל. צמחי מרפא – חלקם אפקטיביים וחלקם לא, אבל לא נמצאה שום אפקטיביות למרקחות בהכנה אישית, אלא רק לשימושים בהרכבי צמחים ידועים מראש. רוצים לנחש למה נמצא כי הומיאופתיה יעילה? כלום כמובן. זה הרי פלצבו מושלם.
המחקרים שבוצעו, ניסו בחלק גדול מהמקרים לקחת בחשבון גם את האפקט ההוליסטי של הטיפול. למשל, מחקר בהומיאופתיה שבו כל המטופלים מקבלים ייעוץ מהומיאופתים, שבעצמם אינם יודעים האם מדובר בנבדק בקבוצת המחקר או בקבוצת הביקורת, אבל חלקם מקבלים רמדי הומיאופתי וחלקם מקבלים גלולת סוכר ללא רמדי. נמצא שאין שום הבדל בין הקבוצות.
כלומר, בניכוי אפקט הפלצבו, במקרים רבים המטופלים לא מקבלים שום דבר מהמטפלים. במקרים אחרים, למשל אם אלך לטיפול אצל כירופרקט לטובת כאבי הגב שלי, אקבל תוצאה שהיא דומה למה שהרפואה יכולה להציע לי (מעט מאוד, למרבה הצער) אבל אצל מטפל שאינו מבוקר. התוצאה של חוסר הבקרה עלולה להיות מקרים של מוות, פגיעה פיזית או נפשית.
אפשר לומר, ובצדק, שגם ברפואה קונבנציונאלית יש סיכונים, תופעות לוואי ומקרים של פגיעה או מוות מתרופות או ממטפלים גרועים. ההבדל הוא שיש מנגנונים קפדניים שעוקבים אחרי מקרים כאלו, וכאשר תרופה מתבררת כמסוכנת, היא יורדת מהמדפים ורופא שנוהג ברשלנות, נשלל רשיונו לעסוק ברפואה.
כמובן, באחוז המכריע של המקרים שום דבר מאלו לא קורה. פשוט משלמים הון תועפות על טיפולים או רפואות (או remedies) חסרי כל השפעה, אשר מסייעים לחולה בזכות הפלצבו או בזכות אפקט המטוטלת – כאשר הגוף ממילא מתחיל להשתקם, זה הזמן שבו פונים לטיפול אלטרנטיבי, ומייחסים את השיפור לטיפול. שכשזה קורה אנחנו לא יודעים לומר האם הבראנו בזכות הטיפול או שזה היה קורה גם ממילא, אף פעם אי אפשר לדעת את זה בוודאות במקרה יחיד, וזו בדיוק הסיבה שברפואה משתמשים היום במחקר קליני כמו שתיארתי קודם, כדי לראות תמונה יותר רחבה ולא מקרים בודדים.
תרופות הומיאופתיות - התמונה ברשיון מאת distillated
בכלל לא תכננתי לכתוב על הספר בבלוג, אבל אז נתקלתי בכתבה ב-ynet שעצבנה אותי מאוד מאוד. רפלקסולוגיה נגד שלשול: רפואה משלימה לילדים היא סקירה מאת ד”ר איתי גל, שמפרט את כל הדרכים שבהם רפואה משלימה תוכל לעזור לכם, ההורים, לטפל בילדים שלכם. כתבת יחסי ציבור קלאסית, שמפרסמת את “כללית רפואה משלימה” ובדרך מוכרת לציבור הקוראים מידע שנע בין הטעיות לשקרים.
הכתבה נפתחת בהצהרה “היא איתנו כבר מאות שנים, אולם עדיין לא זוכה בעולם המדע להערכה מספקת: הרפואה המשלימה אמנם לא הוכחה במחקרים קליניים (בהיעדר תקציבים, בשל היותה אינדיבידואלית ומשום שמספר העוסקים בה אינו גדול), ועדיין – במקומות שבהם נכשלה הרפואה במתן מזור, ההוכחות בשטח מראות כי יש גם לה מקום.”** וממשיכה עם משפטים כגון: “הומיאופתיה מאפשרת לטפל בשקדים באמצעות תמציות צמחי מרפא מדוללים, שניתן לתת בכל גיל, גם לתינוקות בני יומם.” (אם עוד אפשר לומר תמצית צמחי מרפא על משהו שדולל פי דציליון – פי 1060…) או “שלשול ממושך עשוי להיות מטופל בתוספת פרוביוטיקה, שלה השפעה טובה על נרמול פלורת המעיים והיא בעלת אפקט אנטי-דלקתי משוער, כך שהיא מצמצמת את יכולת ההידבקות של חיידקים פתוגניים לרירית המעי” (משוער היא מילת המפתח פה. למרות הרבה מחקרים שבוצעו, הצליחו למצוא מעט מאוד הוכחות לכך שנטילת פרוביוטיקה אכן מסייעת במשהו). ועוד ועוד.
זו כמובן לא הכתבה הראשונה ולא האחרונה שאני קוראת ב-ynet ודומיהם הממליצה על רפואה אלטרנטיבית. כל עוד המילים “טבעי” ו”מסורתי” מהלכות כקסם על הציבור, וכל עוד חוסר האמון המוזר כנגד רופאים ותרופות יימשך (מזל שיש לכולם תוחלת חיים ארוכה יותר ואיכות חיים גבוהה יותר עכשיו כדי שיהיה לנו זמן לפתח תיאוריות קונספירציה), כך גם תהיה פה הרפואה האלטרנטבית.
זו גם לא הכתבה הראשונה שבאה לפרסם חברה מסחרית ומתחפשת לכתבה עיתונאית. זה החולי של התקשורת בימינו, ובתקשורת המקוונת בעיקר.
מה שעצבן אותי זה שיש רופא שחתום על הכתבה, ושאלתי את עצמי, האם הוא קרא את הכתבה, או פשוט קיבל אותה מהיחצנים של שירותי בריאות כללית, והעביר הלאה? האם הוא הפעיל טיפה של חשיבה ביקורתית כלפי המידע שקיבל לפני שפרסם אותו תחת שמו, ויצר את הרושם שמדובר ברפואה לכל דבר? או שמא זה לא חשוב? הרי מי שקורא כתבה שחתום עליה רופא, יתייחס אליה אחרת מאשר לכתבה שחתום עליה כתב ynet.
רציתי להציע להורים פתרון חלופי, ומהפכני בגישתו: הרופא שלכם לא יודע לעזור? הילד סובל משלשולים/כאבי אוזניים/שיעול/חוסר שינה/כאבי בטן, ואתם מרגישים חסרי אונים? למה לכם לשלם הון תועפות למטפל אלטרנטיבי שאינכם יודעים מספיק עליו?
נצלו בעצמכם את אפקט הפלצבו! השקיעו זמן בטיפול בילד: את השעה שהייתם צריכים לבלות בנסיעה למטפל ובחזרה, בלו ביחד במיטה עם סיפור או משחק. השתמשו בכוחו המרפא של המגע: עסו בעדינות את הרגליים, הבטן או הגב או פשוט תנו נשיקות וחיבוקים לפי הצורך. הכינו חליטת תה והסבירו שמדובר בתרופה שתעזור (באותה הזדמנות גם ישתה הרבה מים, זה חשוב). קחו מזרק של תרופה, ותנו להם קצת סירופ פטל, אם זה נדרש (הכרתי מישהו בפורום הורים שטיפלה באופן כזה בהצלחה רבה בכאבי בטן אצל ילדה בת 8). TLC, רבותי, TLC.
* בקריאת הספר התברר לי שיש גישות של כירופרקטיקה שטוענות ליכולת לרפא כל חולי, מנזלת עד סרטן.
** ובכל זאת אני אוחזת בידי ספר שסוקר מאות מחקרים שבוצעו על תחומים אלו, בהשקעה כספית רבה.
